La terapia hormonal vuelve a ocupar un lugar relevante en el tratamiento de la menopausia, pero su recuperación se produce en medio de una doble dificultad: persiste el miedo generado por las primeras interpretaciones de grandes estudios y, al mismo tiempo, faltan algunos de los medicamentos más utilizados. Lenzetto lleva meses con problemas de suministro y la escasez también ha tensionado alternativas como Evopad. Para algunas mujeres, el resultado es especialmente frustrante: después de controlar los sofocos, los sudores nocturnos, el insomnio o la sequedad vaginal, vuelven los síntomas al no encontrar su tratamiento en las farmacias.

El ginecólogo Santiago Palacios, fundador de la primera unidad de menopausia de España en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, sostiene que el problema no se resuelve sustituyendo un miedo por una confianza indiscriminada. A su juicio, una consulta de menopausia no debería terminar simplemente con una receta para el sofoco, sino con una evaluación completa de la salud, los riesgos y las expectativas de cada paciente.

El tratamiento puede ser eficaz, pero no es universal

La principal indicación actual de la terapia hormonal son los síntomas vasomotores que deterioran la calidad de vida: sofocos, sudoración nocturna, alteraciones del sueño, niebla mental y algunos dolores osteomusculares. También puede prevenir la pérdida de masa ósea y reducir el riesgo de fracturas mientras se utiliza, un beneficio particularmente importante en mujeres con insuficiencia ovárica prematura o menopausia temprana.

Palacios describe el tratamiento como “extraordinariamente eficaz” cuando está bien indicado, pero rechaza presentarlo como una solución para todas las mujeres. En pacientes sanas, con síntomas y próximas al inicio de la menopausia, el balance entre beneficios y riesgos suele ser favorable si no existen contraindicaciones. Esa conclusión, sin embargo, depende de variables que no pueden resumirse en una edad concreta ni en la palabra “hormonas”.

Antes de prescribir, deben considerarse el tiempo transcurrido desde la última menstruación, la presencia o ausencia del útero, el riesgo cardiovascular y trombótico, los antecedentes de cáncer de mama o endometrio, la función hepática, la presión arterial, la salud ósea y las preferencias de la mujer. La decisión clínica no consiste solo en aliviar un síntoma, sino en determinar qué estrategia resulta razonable para esa persona en ese momento.

Por qué cambió la percepción del riesgo

El temor se intensificó en 2002, cuando se difundieron los primeros resultados de la Women’s Health Initiative, una investigación iniciada en Estados Unidos en 1991 con más de 161.000 mujeres posmenopáusicas de entre 50 y 79 años. Algunos tratamientos hormonales se asociaron entonces con un aumento de determinados riesgos, lo que provocó una caída drástica de su utilización y convirtió a la terapia en una opción rodeada de alarma.

Con el paso del tiempo, la interpretación de aquellos datos se volvió más matizada. Palacios señala que los resultados se extrapolaron durante años a mujeres que no necesariamente compartían las características de las participantes del estudio. La edad de inicio, la distancia respecto a la menopausia, la dosis, la vía de administración, el tipo de hormona y el riesgo cardiovascular previo pueden modificar de forma sustancial el balance final.

La enseñanza más importante de ese debate no es que los riesgos desaparezcan, sino que no existe un único riesgo hormonal aplicable a todas las mujeres. En el cáncer de mama, por ejemplo, importan el riesgo absoluto, los antecedentes familiares y personales, la densidad mamaria, el estilo de vida y la combinación concreta utilizada. Los datos disponibles sugieren además que la progesterona micronizada y la didrogesterona podrían ofrecer un perfil más favorable que determinados progestágenos sintéticos, aunque la elección siempre requiere valoración médica.

La llamada ventana de oportunidad no significa “hormonas para todas”

Palacios considera más útil hablar del momento de inicio que fijar una edad límite rígida. En general, el balance beneficio-riesgo parece más favorable cuando el tratamiento comienza antes de los 60 años o dentro de los primeros diez años desde la menopausia. Cuando se inicia más tarde, especialmente por vía oral, aumenta la preocupación por complicaciones como la trombosis o el accidente cerebrovascular.

La denominada “ventana de oportunidad” alude precisamente a ese periodo cercano al comienzo de la menopausia. No es lo mismo administrar estrógenos a una mujer de 51 años, recién llegada a la posmenopausia y sin enfermedad vascular conocida, que iniciar el mismo tratamiento muchos años después, cuando puede existir aterosclerosis establecida. Aun así, el concepto no autoriza a prescribir hormonas para prevenir por sí solas una enfermedad cardiovascular: la indicación principal sigue siendo el tratamiento de síntomas, dentro de una valoración global.

Tampoco cumplir 60 años obliga automáticamente a suspender la terapia. Una mujer mayor puede seguir beneficiándose de ella si los beneficios continúan superando los riesgos, pero cuanto más tarde se inicia o más compleja es la historia clínica, más rigurosa debe ser la evaluación. La edad funciona como un elemento de contexto, no como una orden aislada.

Hay situaciones en las que la prudencia debe ser máxima

La terapia hormonal sistémica está claramente contraindicada ante un sangrado vaginal sin estudiar, determinados cánceres hormonodependientes, enfermedad tromboembólica activa, enfermedad hepática aguda, hipertensión grave no controlada o ciertos episodios cardiovasculares recientes. En pacientes con antecedentes complejos, la decisión puede requerir coordinación con cardiología, hematología u oncología.

Una vez iniciado el tratamiento, la atención no termina. Conviene revisar relativamente pronto su eficacia y tolerancia después de comenzar o modificar la pauta. Cuando la situación se estabiliza, la reevaluación debería ser al menos anual. En cada revisión, la pregunta decisiva no es si la mujer ha alcanzado una determinada edad, sino si ese tratamiento concreto continúa aportando más beneficios que riesgos.

La crisis de suministro añade una dimensión práctica a este debate: incluso cuando existe una indicación médica razonable, la continuidad terapéutica puede depender de la disponibilidad en la farmacia. Por eso la consulta debe incluir alternativas seguras y una explicación clara de qué cambios pueden hacerse y cuáles no. El reto actual consiste en abandonar tanto la prohibición general nacida del miedo como la prescripción automática nacida de la confianza. La menopausia no es una enfermedad que todas deban tratar, pero tampoco una etapa que todas tengan que soportar sin ayuda.